初めて受診される方の問診票【WEB事前問診】（一般内科用）
（久しぶりに受診される方、定期受診中でも他に相談のある方も含む）
  • 発熱、咳、鼻水、のどの痛み、頭痛など風邪症状がある方は、ご来院前に必ずお電話（025-262-0162）をお願いします。電話連絡が無い場合、事前問診回答をしていただいても診察は受けられません。
  • 発熱外来は混雑状況により診療をお断りする事があります。あらかじめご了承ください。
  • 事前問診は必ず受診当日に行ってください。前日までの問診は無効です。
  • 最後に発行される「PH ・・・・・・」の受付番号は、診察受付順番ではありません。別途診察順番をWebまたは医院受付にてお取りください。
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咳が長引く方の問診票 10日以上咳が続いている方は、こちらの記載もお願いします。
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血圧記入用紙 ご自宅で血圧測定される方、測定結果をご記入いただいたものをご持参ください。
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インフルエンザワクチン問診票 注意事項をお読みになった上でご記入してください。（65才以上の市の助成対象の方はこの問診票は使用できません。直接医院でお渡しします。）
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