プリントアウトし、ご記入の上ご持参していただくと便利です(医院にも準備してあります)。

初めて受診される方の問診票(一般内科用) 久しぶりに受診される方も、この問診票を記入してお持ちいただけるとスムーズです。
一般内科用問診票ダウンロード
咳が長引く方の問診票 10日以上咳が続いている方は、こちらの記載もお願いします。
咳が長引く方の問診票ダウンロード
血圧記入用紙 ご自宅で血圧測定される方、測定結果をご記入いただいたものをご持参ください。
血圧記入用紙ダウンロード
インフルエンザワクチン問診票 注意事項をお読みになった上でご記入してください。(65才以上の市の助成対象の方はこの問診票は使用できません。直接医院でお渡しします。)
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