初めて受診される方の問診票【WEB事前問診】(一般内科用) (久しぶりに受診される方、定期受診中でも他に相談のある方も含む) |
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咳が長引く方の問診票 | 10日以上咳が続いている方は、こちらの記載もお願いします。 |
血圧記入用紙 | ご自宅で血圧測定される方、測定結果をご記入いただいたものをご持参ください。 |
インフルエンザワクチン問診票 | 注意事項をお読みになった上でご記入してください。(65才以上の市の助成対象の方はこの問診票は使用できません。直接医院でお渡しします。) |
初めて受診される方の問診票【WEB事前問診】(一般内科用) (久しぶりに受診される方、定期受診中でも他に相談のある方も含む) |
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咳が長引く方の問診票 | 10日以上咳が続いている方は、こちらの記載もお願いします。 |
血圧記入用紙 | ご自宅で血圧測定される方、測定結果をご記入いただいたものをご持参ください。 |
インフルエンザワクチン問診票 | 注意事項をお読みになった上でご記入してください。(65才以上の市の助成対象の方はこの問診票は使用できません。直接医院でお渡しします。) |
ワクチンの接種により、インフルエンザの発症を予防したり、たとえ発症しても症状が軽くすみます。そのため、インフルエンザによる重症化や死亡を予防する効果が期待されます。
副反応としては、まれにワクチンの接種直後から数日中に、発疹、じんましん、湿疹、多形紅斑、紅斑、かゆみなどがあらわれることがあります。全身症状として、発熱、悪寒、頭痛、倦怠感、一過性の意識消失、めまい、リンパ節 腫脹、嘔吐、嘔気、腹痛、下痢、食欲減退、関節痛、筋肉痛など、また局所症状として接種部位に発赤、膨脹、硬結、 熱感、疼痛、しびれ感などが認められることがありますが、いずれも通常 2~3日で消失します。顔面神経麻痺等の麻痺、末梢性ニューロパチー、ぶどう膜炎があらわれることがあります。非常にまれですが、次のような重大な副反応がみられることがあります。
なお、副反応による健康被害が生じた場合の救済については、健康被害を受けた人または家族が独立行政法人医薬品医療機器総合機構法に基づいて手続きを行うことになります。
来院する直前に自宅で体温測定し、予診票に記入してください。
中和内科医院
上記のインフルエンザワクチンの予防接種を受けるにあたっての注意事項に同意しますか?